KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA KEDIRI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 KOTA KEDIRI
NSM : 121135710001
JL. Raung.87 Bandarkidul Kediri 0354-773360 Kode Pos 64133
|
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA |
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA KEDIRI |
|
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 KOTA KEDIRI |
|
NSM : 121135710001 |
|
JL. Raung.87 Bandarkidul Kediri 0354-773360 Kode Pos 64133 |
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) |
PROGRAM REGULER |
TAHUN PELAJARAN 2019/2020 |
| Kode Nomor Formulir | : | 235-191-1691 |
| Nama Peserta Didik | : | ZAYYANA KARIMA KAMIL |
| Jenis Kelamin | : | PEREMPUAN |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | Kediri, 12 06 2006 |
| Asal Sekolah | : | MIN 1 KOTA KEDIRI |
| Nama Ayah Kandung | : | MOHAMMAD ABDUL ROKIB (ALMARHUM) |
| Pekerjaan Ayah | : | |
| Nama Ibu | : | SITI RIFA'AH |
| Pekerjaan Ibu | GURU HONORER | |
| Jalur yang diminati | : | REGULER |
Kediri, 06 - 12 - 2019 |
|
| Orang Tua Wali | Peserta Didik |
| MOHAMMAD ABDUL ROKIB (ALMARHUM) | ZAYYANA KARIMA KAMIL |
| Lampiran - lampiran : | |
| 1. | Surat keterangan bebas Narkoba dari sekolah asal. |
| 2. | Foto Pendaftar ukuran 3x 4 cm sebanyak 2 lembar. |
| 3. | Menyerahkan fotocopy Ijasah / surat keterangan lulus SD/MI / Program Paket A / Program pendidikan kesetaraan pada pondok. |
| 4. | Menyerahkan fotocopy piagam penghargaan perorangan minimal tingkat kota atau kabupaten sebanyak 1 (satu) lembar (jika memiliki). |