KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA KEDIRI
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 KOTA KEDIRI
NSM : 121135710001
JL. Raung.87 Bandarkidul Kediri 0354-773360 Kode Pos 64133

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
PROGRAM REGULER
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
 
Kode Nomor Formulir : 465-597-9973 
Nama Peserta Didik : SAYAKA NAUFAL BRIGARESWARA
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 17/11/2006
Asal Sekolah : MI AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH
Nama Ayah Kandung : AGUS SETIYONO
Pekerjaan Ayah : TNI / POLRI
Nama Ibu : ARIF IKA TATININGTYAS
Pekerjaan Ibu   PNS
Jalur yang diminati : REGULER
     
 
Kediri, 06 - 12 - 2019
Orang Tua Wali
Peserta Didik
   
   
AGUS SETIYONO 
SAYAKA NAUFAL BRIGARESWARA
   
Lampiran - lampiran :
1. Surat keterangan bebas Narkoba dari sekolah asal.
2. Foto Pendaftar ukuran 3x 4 cm sebanyak 2 lembar.
3. Menyerahkan fotocopy Ijasah / surat keterangan lulus SD/MI / Program Paket A / Program pendidikan kesetaraan pada pondok.
4. Menyerahkan fotocopy piagam penghargaan perorangan minimal tingkat kota atau kabupaten sebanyak 1 (satu) lembar (jika memiliki).